小儿肠套叠

一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）、病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。小儿肠套叠是学龄前儿童发生急性肠梗阻最主要的原因，也是最常见急腹症之一。发病后如治疗不及时或方法不当， 可导致休克、肠穿孔等并发症，严重者甚至可导致死亡。

肠套叠一、肠套叠的分类

1．按病因分型

可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套叠发生在婴幼儿。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。

继发性肠套叠多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。

2．按发病部位分型

可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠－结肠型。见下图：

二、小儿肠套叠的致病因素

肠套叠是一种常见的急腹症，发病率从每千名活产婴儿0.24~2.4。虽然肠套叠可以发生在任何年龄段，但它主要集中在3个月至3岁的儿童，大于90%的病例发生在2岁以内。肠套叠的发生率男性是女性的2~8倍。

小儿肠套叠的发病机制至今仍未完全清楚。除了继发性肠套叠（但患者多为大龄儿童、青少年或成年人，较少出现在婴幼儿身上，故本文不讨论继发性肠套叠）具有较为明确原因外，研究者针对小儿（原发性）肠套叠提出了不同的病因学说，主要集中在生理结构、饮食、病毒感染、轮状病毒疫苗接种等。另外也提出了一些与社会因素、 环境因素等相关的病因假设。

1、生理结构：婴幼儿肠套叠发生的部位以回盲部多见，这可能与婴幼儿肠道发育未成型， 小肠系膜相对较长，回盲部游离度大，回盲瓣系带不发达，回盲口为几乎处于开放状的卵圆形等因素相关。有研究发现部分肠套叠患儿回肠末端与盲肠内侧缘之间有异常膜状的带血管组织，可使回盲交角处形成隐窝并使回盲角减小，同时回盲部系带淋巴组织丰富，当肠腔内物质停留时间过长时，伴随着炎症或其他因素刺激更容易导致该部位发生充血、水肿、淋巴结肿大等。由以上因素可知，婴幼儿特殊的生理结构为肠套叠的发生提供了解剖学基础。

2、饮食因素：婴幼儿时期肠道功能尚不健全， 添加辅食、食物搭配不合理、断奶等饮食结构改变可引起肠道蠕动功能紊乱，从而导致肠套叠。另有研究提示儿童在饱食后进行剧烈活动，可能是引起肠管运动紊乱的机械性因素，并诱发肠套叠发生。

3、病毒感染：病毒感染在肠套叠的发生机制中一直受学者们关注。有研究结果提示小儿肠套叠与呼吸道腺病毒感染有一定相关性， 但与肠道腺病毒感染可能无关。国外的研究则显示在肠套叠患儿坏死的黏膜上皮发现腺病毒包涵体。但是病毒感染与肠套叠的关系还需进一步研究。

4、轮状病毒疫苗：第一代轮状病毒疫苗于1998年在美国上市，但在上市后的安全性监测中发现接种该疫苗与肠套叠存在关联性，随后停止了生产。第二代轮状病毒疫苗研究过程中，大规模临床试验研究未发现轮状病毒疫苗与肠套叠发病的关联性。2006 年后五价人牛重组疫苗(RotaTeq)和单价轮状病毒疫苗(Rotar⁃ ix)分别获得上市。有研究结果显示接种 Rotarix 未发现发生肠套叠风险增高。 考虑到轮状病毒感染对婴幼儿的风险和危害， 近年来轮状病毒疫苗得到各国政府的进一步推广和应用。但是由于轮状病毒疫苗应用与肠套叠发病的不确定性，肠套叠风险监测仍是研究者及监测部门关注的重点。

5、胃肠激素：近年来，越来越多的研究表明, 胃肠激素变化与肠套叠的发生存在相关性。有研究就认为，肠道蠕动失调、回盲部括约肌松弛、高胃泌素血症引起的小肠蠕动增加以及痉挛是引起肠套叠发生的主要原因。有研究者发现肠套叠急性期胃动素和胃泌素分泌水平显著升高，而胰高糖素水平显著下降;恢复期时胃泌素下降至正常水平，胰高糖素也上升到正常水平，但胃动素变化不明显，仍维持较高水平，这些研究结果提供了一个重要的方向，即胃肠激素分泌的紊乱在小儿急性肠套叠发病中可能起着重要作用。

三、肠套叠的临床表现

本病多数发生于2岁以内的儿童，发病突然，主要表现：腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”。

1．腹痛： 突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，患儿常大声啼哭。但也有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。

2．呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。

3．便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后4～12小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。

4．腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。

除上述急性肠套迭外，临床尚有慢性复发性肠套迭，但多见于成年人，其发生原因多与肠管本身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。慢性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。

在鉴别诊断中必须除外细菌性痢疾、急性胃肠炎、急性阑尾炎、出血性肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫瘢、流行性出血热（急腹症型）等。

四、小儿肠套叠的诊断

肠套叠的诊断主要依靠详细的病史询问，并结合体征变化、辅助检查进行诊断。若患儿出现典型的临床表现，临床医师很容易根据这些典型症状（如血便、腹部包块等）得出诊断，但典型症状多出现在病程后期，光凭症状，有时候较难在早期发现肠套叠。为能早期诊断，在病程早期进行一些必要的辅助检查是必须的。

超声：

彩色多普勒超声现在是肠套叠的首选诊断方式，超声检查不仅能了解肠套叠的部位，超声在肠套叠的鉴别诊断、发病部位，还能观察到血管灌注和腹腔积液等变化，以及对肠套叠引起的肠管坏死都有显著的诊断价值，能为临床的治疗方案提供不可或缺的诊断依据。肠套叠超声诊断可选择性提示临床医生及时采取手术措施，避免病情加重甚至出现严重并发症，因此具有重要的临床价值。

肠套叠在超声扫描下有两个典型特征 ，第一种征象是 “ 靶 / 甜甜圈 （同心圆）”征象 ，常在横切面上可见 ，表现为中央高回声区，周围环绕低回声区;第二种征象是“假肾 ”征象，表现为高回声“ 肾小管 ”中心被低回声边缘覆盖 ，呈“肾样”外观。

甜甜圈

此外，通过判断两个肠袢间截留的腹膜液和肠壁缺乏彩色多普勒血流，可以预测复位的效果和肠壁的血供情况，一旦发现肠壁缺乏彩色多普勒信号，提示肠缺血在所难免，很可能需要进一步手术。

X线：

x线检查也可以应用于肠套叠的诊断，但其特异性及灵敏度均较超声差。病变早期，肠套叠往往不出现气液平面，由于套叠发生早期肠内气体减少，可见到局限性积气，但此征象不足以诊断肠套叠。若在结肠中出现一个曲线状肿块( 新月形征) ，特别是在横结肠肝曲后，以及升结肠内无肠气是影像学上肠套叠的可靠征象。如存在游离气体或肠梗阻较为严重时，则灌肠是禁忌症，需要手术干预。腹部 X 光片的敏感度29% ~ 50% ，在多达 25% 的病例中，腹部平片完全正常。因此不建议作为诊断肠套叠 首选方法，但当怀疑有穿孔时，腹部 X 线片则尤为重要。因常规X线透视对婴幼儿辐射较大，目前已逐渐向低剂量X线透 视发展，并取得较好效果。

X线引导下低压钡剂灌肠也是诊断小儿肠套叠的重要方法，灌肠时，如发现有“杯口状”X线征象，则可进一步证明为肠套迭。

CT：

虽然说超声以及腹部x线平片等检查为诊断该疾病的首选方式，但值得说明的是，在此其中仍旧有10%-15%的患者未能在第一时间得出合理诊断结果。肠套叠的不典型部位( 如空肠肠套叠) 和肠扩张积气过多可能会干扰超声检查，有时即使是有经验的超声医生也可能受到干扰，从而影响判断。为了全面明确患者是否存在肠套叠现象以及肠套叠严重程度、是否存在肠管出血、坏死、肠绞窄等并发症，有时有必要使用CT平扫法对患者 加以诊断。对于疑似肠套叠小儿患者开展CT平扫检查，可以在一定程度上预测空气复位的成功度。有助于为临床选择合理化治疗方案。因此有时CT也不失为一种辅助检查的补充方式。

五、肠套叠的治疗

肠套叠的治疗分为非手术治疗及手术治疗，但不管是采取哪种治疗方案，一旦诊断为肠套叠，应尽快开始进行液体复苏治疗。早期液体复苏很重要，因为大多数肠套叠患儿由于呕吐、进食明显减少等原因，往往处于重度脱水及电解质紊乱状态。非手术治疗主要是灌肠复位术，通常分为空气灌肠术及水压灌肠术两大类。在准备进行灌肠复位术之前，应对患儿进行术前评估，腹膜炎、休克、败血症或腹部X线片上有游离空气的儿童均不宜灌肠 。

1．非手术治疗：

空气灌肠：空气灌肠复位术是目前治疗小儿肠套叠首选且最常用的方法，因空气灌肠哪怕穿孔也不会引起较大的并发症 ，具有较高的安全性，调节气量比较简单易行 ，且需要的监测设备也比较简单，有普通的 X 线机器即可，简单的基层医院也能施行。

常用操作方法是，将灌肠头放在患儿的直肠内(深度约5 ~ 6 cm) ，并用大量的胶带固定。患儿置于俯卧位，让放射科医生或助手将臀部捏紧，防止空气泄漏。在透视下，空气被迅速地注入结肠。空气应从盲肠自由流动到远端小肠袢，表示完全复位。一个关键的安全问题是将气压保持在120 mm Hg的最大限度以下，以避免穿孔的风险。通过低辐射剂量透视引导、深度镇静、放射科医师参与等，均显示可以获得更高的复位成功率和更小的副作用。

水压灌肠： 水压灌肠的介质主要包括盐水、钡剂和水溶性对比剂。水压灌肠的操作方法与空气灌肠基本相同，但注入的是液体介质而不是空气。钡灌肠曾一度被称为金标准，在一些地方，它仍然是最常用的方法。但由于穿孔时可导致化学性腹膜炎、严重感染和粘连等原因，这一方法已逐渐被生理盐水等其他方法替代。水溶性造影剂的使用也较少使用，因为发生肠穿孔时，这些高渗溶液会引起快速的流体移动和电解质紊乱 ，因此如果使用 ，建议稀释到等渗浓度。

水压灌肠较高的复位成功率主要得益于超声扫描的引导 。因超声扫描具有高敏感性和高特异性、高反映性等特点，且超声引导下水压灌肠复位不会形成像空气灌肠过程中出现的多重气体填充环，因此可以很容易辨别肠套叠是否复位成功。且由于没有辐射影响，因此水压灌肠受到了一部分研究者的大力推荐。

2．手术治疗：

对于合并休克、肠坏死、肠穿孔或腹膜炎患儿，或没有安全的复位灌肠设施时，应首选手术干预，保守治疗失败的患儿也应及时选择手术。 关于手术治疗的最佳方法( 即开腹手术与腹腔镜手术) 也存在争议。开腹手术对患儿的损伤更大 、恢复时间更长 、费用更高 ，患儿的家属往往也不愿意选择，但是在一些复杂情况下，开腹手术又是更优选项。与此同时，在一些一般情况下，腹腔镜手术可能与开腹手术同样有效，且更安全，并能缩短住院时间。腹腔镜手术得到快速发展，已经成为一种趋势，一些改良的方法正在不断实施 ，并在安全性 、便利性及美观性等方面取得更好效果 。

腹腔镜手术（图侵删）

最后归纳一下，小儿肠套叠以“原发性肠套叠”为主，而“继发性肠套叠”的患者以成年人为主。但也有极少量婴幼儿因为消化道畸形、肿瘤等因素患上“继发性肠套叠”（但本文主要还是讨论原发性肠套叠）。腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”为肠套叠的典型症状，但典型症状未必会出现在早期患儿身上。腹部彩超为小儿肠套叠的首选检查，但必要时需要辅助其他检查，诸如X线、CT等。小儿肠套叠的治疗分为非手术和手术治疗。非手术治疗优选用于治疗儿童肠套叠，透视引导下空气灌肠与超声引导下水压灌肠各有优缺点。手术治疗目前以腹腔镜肠套叠复位为首选，具有创伤小、恢复快的优势。但是在一些复杂情况下，也应该要考虑开腹手术。